تاریخ دریافت شکایت ساعت دریافت شکایت: شماره ثبت شده در دفتریادداشت شکایات: نام شخص تکمیل کننده فرم: نام محصول نوع بسته بندی تعداد در جعبه/بلیستر تاریخ ساخت تاریخ ساخت تاریخ انقضا تعداد نمونه‌‌های شکایتی از محصول مورد نظر دریافت شکایت به وسیله ی: تلفن نامه تلفن شماره نامه تاریخ نامه نوع شکایت Critical Major Minor نام شاکی شماره تماس شماره فکس آدرس شرح شکایت: 1.اشکال در تقلبی یا مشکوک بودن دارو: مشاهده مورد مشکوک مشاهده مورد تقلبی غیره 2.اشکال در کیفیت دارو: قرص ساشه کپسول شربت سوسپانسیون پماد عدم تطابق رنگ و شکل و دوز دارو غیره 3.اشکال در بسته بندی: جعبه شیشه بروشور قاشق بلیستر درب شیشه ساشه غیره 4.اشکال در لیبل و محصول: فقدان یا درج اطلاعات اشتباه بر روی لیبل نا خوانا بودن لیبل عدم تطابق نام و قدرت بسته بندی با داروی داخل جعبه غیره توضیحات ارسال
